主动脉瓣重度反流但是没有症状的患者需要手术吗? 主动脉瓣反流(aortic regurgitation,AR)是指心脏舒张时瓣叶关闭不良导致的血液从主动脉反流至左心室。患者的症状会根据发病的急缓、反流的严重程度、心室和主动脉顺应性不同而变化。 急性主动脉瓣反流会使患者出现严重的症状,如不及时治疗会危及生命。而慢性主动脉瓣反流患者往往能够耐受数年而无明显症状。严重的急性主动脉瓣反流的表现往往是灾难性的,常伴突发的循环衰竭。由于心肌需氧量骤增而冠状动脉灌注量减少,患者往往出现缺血性胸痛。慢性代偿性主动脉瓣反流患者在很长一段时间内不出现症状,但其左室会慢慢增大。只有当左室明显肥大失代偿后,才会逐渐出现心功能衰竭的症状如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。严重主动脉瓣反流患者在情绪波动或劳累时可能会发生心悸、每次心搏都能感到不适(尤其是在心尖部)、心绞痛、夜间心绞痛、不典型胸痛综合征,如由于心脏搏动时撞击胸壁产生的胸痛。 那么超声诊断主动脉瓣重度反流但是患者没有症状的患者需要手术吗? 目前对主动脉瓣反流患者的治疗指南基于患者的症状、左心室功能和左室大小。有症状或EF值≤50%的患者应行主动脉瓣置换术。没有症状的患者,即使是重度主动脉瓣反流患者,如果其左室功能代偿正常,也不建议手术治疗。对于左室功能正常的无症状患者,如果其左室舒张末直径达到65mm,或是左室收缩末直径达到50mm,如果手术风险低的话行手术治疗也是合理的。 如果手术时机选择恰当,患者的左心室大小和功能最终也恢复正常。手术后心室收缩功能恢复最佳的指标是左室舒张末直径减少,因为其减少和EF升高相关。主动脉瓣置换术后10~14天,左室舒张末直径减小至原来的80%。患者术后其他改变包括心肌肥大消退、体积容积比恢复正常、舒张期冠状动脉灌注量增加、收缩期室壁峰值压力降低。这表明及时的手术治疗对于维护患者的心功能有很大的帮助。 但是有些患者即使行手术治疗,其左室扩张和左室功能不全可能还会继续。术前较大的左室收缩末直径和左室舒张末期半径-室壁厚度比值增大提示术后持续性左室扩大。这些指标以外,术前较大的左室舒张末直径、长期左室功能障碍、EF和左室缩短分数降低也预示术后持续的左室功能不全。这表明手术太晚,心功能受损严重的患者术后效果差。
室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一,约占急性心肌梗死患者的1%~2%。内科保守治疗效果差,一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手术治疗是公认有效的治疗方法,但手术风险仍尚高,早期死亡率高,近期出现介入治疗的探索。流行病学资料室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症,往往迅速发生急性心力衰竭而死亡。急性心肌梗死并发室间隔穿孔并不常见,在心肌再灌注治疗开展以前,大约有1%~2%的急性心肌梗死患者会在心肌梗死后的第1周内发生室间隔穿孔1。急性心肌梗死后应用溶栓疗法及时进行心肌再灌注,可以缩小心肌梗死范围,降低室间隔穿孔的发生率,使其发生率下降到0.2%2,Yip等也报道急性心肌梗死后直接冠状动脉介入治疗明显降低了室间隔穿孔的发生率(0.24%)3,说明有效的冠脉血运重建可以降低急性心肌梗死后室间隔穿孔的发生率。在心肌再灌注治疗开展以前,穿孔平均发生时间在心肌梗死后的1周左右1,在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的1天左右2。Menon等报道在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的16小时左右4。心肌梗死后室间隔穿孔病情凶险,自然预后差,单纯药物治疗1周、2个月死亡率分别是50%、87%5。Gray等研究发现,仅仅采取内科保守治疗的患者,于24小时内、1周和2个月的死亡率分别为24%、46%和67%~82%,1年的存活率为5~7%6。Lemery等报道,急性心肌梗死后并发室间隔穿孔时,采用内科疗法1月内存活率仅为24%7。尽管有未经治疗存活14年的患者,但为极个别报道8。尤士杰等总结了24例心肌梗死后室间隔穿孔患者,认为超声心动图如若显示穿孔部位偏向后间隔中基段,或左心室射血指数降低(≤40%),左、右心室舒张末径增大,肺动脉收缩压增高(≥50mmHg)或室壁瘤较大时则预示患者易发生心源性休克或死亡,而与穿孔大小无关9。Deja等报道室间隔穿孔常发生于第1次心肌梗死的患者,年龄多在65岁以上,超过半数为单支血管病变10。另有报道认为急性心肌梗死后发生室间隔穿孔的危险因素包括:高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死1,2, 3,4,11。阜外心血管病医院许建屏报道了16例患者,其中单支血管病变5例,2支血管病变4例,3支血管病变7例12。李志忠等总结了26例急性心肌梗死后室间隔破裂患者,认为初发急性心肌梗死的老年女性高血压患者是室间隔穿孔的高危患者13。Prêtre等认为室间隔穿孔发生在既缺乏侧枝循环又没有缺血预适应保护的心肌组织,既往有心绞痛或心肌梗死,由于心肌缺血的刺激,建立侧支循环,提高心肌缺血的耐受性,从而减少室间隔穿孔的发生14。病理生理学改变冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄,如病变局限,且进展缓慢,则病变血管与邻近冠状动脉之间建立有效的侧支循环.受累区域的心肌仍能得到足够的血液供应。若病变累及多根血管.或冠脉血供突然中断,侧支循环未来得及充分建立.则可导致严重的心肌缺血,甚至心肌梗死。大量的嗜中性粒细胞进入坏死区域,凋亡后释放溶解酶,加速梗死心肌的破坏。15病变区域心肌组织坏死以至于破裂,心肌收缩功能受到严重地损害,则可发生心源性休克而致死亡1,15。室间隔穿孔的大小从几毫米到几厘米不等,形态上分为单纯型和复合型。单纯型是指室间隔上出现一个直接通道,穿孔两侧位于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的迂曲通道,常致大量出血。前壁心肌梗死导致室间隔破裂的患者常为单纯型,位于室间隔靠近心尖部;下壁心肌梗死的患者,室间隔破裂常为复合型,位于室间隔后部,常伴乳头肌的断裂1,15。急性心肌梗死并发室间隔穿孔发生后,由于左、右心室间的压力阶差,使血液从左心室向右心室分流,从而加重了右心室的容量负荷,使肺内血流量增加,引起肺淤血,左心容量负荷继而可以加重。随着心室收缩功能受损,体循环前向血流减低,全身小血管出现代偿性的收缩,增加了体循环的阻力,促使左向右的分流量进一步增加。当发生左心衰竭时,由于收缩压的下降,可使左向右的分流速度下降,分流量也相应减少15。诊断:室间隔穿孔的先兆多为心肌梗死后持续或反复发作的胸痛、恶心、呕吐,破裂前心电图可出现ST段抬高或压低、T波高耸或由倒置变为直立等。室间隔穿孔后可表现为胸痛、呼吸困难、右心功能不全和心源性休克。绝大多数患者可在胸骨左缘闻及粗糙响亮的收缩期杂音,向心底、心尖和胸骨右缘传导,但很难与二尖瓣关闭不全等相鉴别。由于心力衰竭,常可闻及奔马律。由于肺循环压力增高,常引起肺动脉瓣第二心音增强。一半的患者可在胸骨旁触及震颤。如合并心源性休克和低心排出量,则由于血液分流量减少的缘故,很少能触及震颤,杂音也比较难以闻及。在急性心肌梗塞合并室间隔穿孔中,超声心动图不仅显示出与手术或尸检结果基本一致的结果,而且能初步估测预后,是室间隔穿孔明确诊断的重要辅助检查手段9。心导管检查和心室造影可以用来协助诊断,并进一步明确冠脉病变情况,但冠状动脉造影有可能使病情进一步恶化,所以外科术前是否行冠脉造影术检查仍存在争议5,16。治疗:一.内科保守治疗:内科治疗主要是维持循环和呼吸功能稳定。维持循环稳定包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物以及主动脉内球囊反搏术(IABP)等辅助支持。硝普盐不但可以减少后负荷,而且可以精确地经静脉滴入,因此被ACC/AHA推荐使用。17。低血压的病人常常需用正性肌力药物,然而左心室压力的增加又可以增加左向右的分流量。药物治疗仅仅是暂时的稳定病情, 大部分病人将很快病情恶化而死亡。维持呼吸功能稳定包括:面罩吸氧、持续气道内正压通气、双水平气道内正压通气或插管等方式机械通气治疗,提高氧分压及血氧饱合度。二.外科手术治疗:手术方法:1956年Cooley首次成功地修补了一例急性心肌梗死后室间隔穿孔9周的患者18,其后人们对室间隔穿孔外科治疗的手术方式进行了坚持不懈的探索。传统的手术方式包括坏死组织的彻底清除及室间隔、左右心室的重建,这种技术的缺点是增加了左右心室功能不全,从而导致了较高的手术死亡率19。从1987年起人们开始应用一种全新的经典的梗死心肌旷置技术(infarct exclusion),它并不切除梗死组织,而是用心包片使梗死组织与左室腔相隔离。由于它不损伤右心室,而且恢复了左心室的几何学结构,使手术死亡率降低至13.5%。它的手术技术要点包括平行且远离前降支或者后降支1-50px切开左心室,将异体心包片缝合至室间隔未梗死心肌较低的部位及左心室前侧壁未梗死心肌的心内膜,从而将梗死的心肌与左心室隔绝,最后用2条异体心包片或Teflon毡片将左心室切口关闭。应用此技术,他们为44例梗死后室间隔穿孔患者实施了手术,6例手术死亡,6年生存率66%±7%,只有1例残余分流。20Tabuchi等在经典的梗死心肌旷置技术的基础上作了进一步改革,其操作要点是紧邻传统的心包片,将1较小的心包片直接缝合在室间隔上将室间隔穿孔关闭,并将生物胶注射在上述两片之间形成牢固的结合。他们共为9例穿孔24小时内的患者实施了急诊修补手术,全部患者无残余分流,共2例手术死亡,其余患者恢复良好。21Balkanay等开始用双片法(Double-patch)技术治疗后基底部穿孔患者,其在左心室做一个切口,将2片心包片分别放在室间隔的左右心室两侧,用同一根缝线缝合固定在室间隔上。他们共报道了4例穿孔1周内的患者,无手术死亡,无残余分流。22一种双片法+胶技术(Double patch technique and glue)开始尝试应用,其先行双心室切口,分别在左右心室放置心包片,用4-0线连续缝合将心包片固定,然后在心包片之间应用生物胶,用以加强坏死的室间隔组织,降低室间隔再次穿孔的发生率,进而降低手术死亡率。用此技术他们一共完成29例手术,无再发穿孔。23但凡是应用生物胶的技术,理论都上有甲醛污染循环系统的可能。考虑到补片的连续缝合技术难度较高,且有缝线撕脱出现残余分流的可能性,Hirotani T等将1根缝线连续缝合改良为使用多根缝线间断缝合补片,并在补片的后下边缘将1至2根缝线穿过前乳头肌。用此方法,他们共实施了9例手术,只有1例患者术后死于肺炎,其余患者平均随访4.8年,无心脏事件发生。24Siondalski P等为5例室间隔穿孔位于前侧心尖部的患者在心脏不停跳的情况下实施了修补手术。在IABP的支持下,他们将2条Teflon毡片放在梗死心肌的两侧,用间断的带垫片缝线依次穿过Teflon毡片,打结收紧缝线从而使包括室间隔穿孔在内的梗死心肌得到旷置。该手术显著缩短了手术时间,术后无严重并发症,平均随访6月,其中2例存在二尖瓣中度关闭不全,所有患者无残余室水平分流,取得了良好的效果。25Barker等报道了一例前侧心尖部的室间隔穿孔,该患者为心梗后30天的74岁女性,存在难以控制的心源性休克,考虑可能难以承受体外循环,在IABP的支持下他们先将3根双头针的线穿过Teflon毡片,然后从下方入针穿过室间隔的后方,再从室间隔的前方出针,最后穿过另一个Teflon毡片,打结收紧折叠左心室壁,从而闭合室间隔穿孔,整个过程是在食道超声和心表超声引导下进行的。26Massetti等为12例下基底部的室间隔穿孔患者早期(平均从心梗到手术时间7.3天)实施了经右房修补术,术后早期死亡3人,晚期死亡1人,其余平均随访59月,只有1例患者出现小的残余分流。他们认为当心肌梗死范围较大时,经心室切口途径可能出现出血及低心排等并发症,另外当梗死主要是局限在室间隔而没有室壁瘤形成时也可以选择经右心房切口途径修补。27Tokui T也强调了术中应用食道超声的重要性,他们通过术中食道超声确认了室间隔穿孔的位置较高且靠后,从而经右房切口修补室间隔穿孔,取得了良好的结果。28Pitsis等为1例左室前壁、右室游离壁大面积血肿的患者实施了手术,考虑到直接修补穿孔水肿组织撕裂可能性大,于是他们暂不手术修补,而是安装了左室辅助装置作为过渡:从左心房引出,经降主动脉排出,同时撤离IABP,4天后实施了穿孔修补术,拔除左室辅助装置,安装IABP,3天后撤除IABP,术后10天患者出院,随访1年,患者存活无残余分流。29Costache等为1例心尖部室间隔穿孔患者实施了封堵手术,虽然未能完全封堵穿孔,但是却显著改善了患者的临床状况,封堵10天后该患者再次行外科手术并修补成功。这种联合介入封堵与外科修补的策略也许是种选择:对于病情较重的患者也许可以选择先期行介入封堵作为过渡,进而推迟患者的外科手术时间,降低患者手术死亡率。30部分患者术后会有残余分流或再发新的穿孔。如果患者没有症状、分流量小可以考虑保守治疗,若患者出现心衰则可以考虑再次行手术治疗以改善预后5。手术时机:以前认为患者一旦发生急性室间隔穿孔,出现肺水肿、心源性休克,在经内科治疗和主动脉内气囊反搏后血流动力学仍不稳定,可以考虑急诊手术,但手术风险性大。室间隔穿孔的择期手术治疗效果较急诊手术有明显提高,这是因为择期手术时室间隔穿孔周围的坏死组织已经纤维化,同时患者的血流动力学一般都较平稳。但绝大多数患者依靠单纯药物治疗很难维持到这一阶段。目前认为即使是对于血流动力学稳定的患者急诊外科手术同样重要。因为所有的室间隔穿孔都暴露在剪切力下,而且巨噬细胞在持续地清除坏死组织,穿孔部位可能无征兆的扩大,以致于甚至血流动力学稳定、具有正常左室功能的患者会出现突然的血流动力学恶化。ACC/AHA对于急性心肌梗死治疗的指导标准是:除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌,否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术17。术前冠脉造影:由于心肌梗死室间隔穿孔将很快导致右心系统衰竭和心源性休克,须尽快手术治疗以挽救生命,同时术前冠状动脉造影有可能使病情进一步恶化,因此术前是否行冠状动脉造影和术中是否合并冠状动脉旁路移植术仍有很多争议5,16。但大多数学者则认为为了患者术后早期的心功能恢复和减少晚期心绞痛及心梗的发作,术前应行冠状动脉造影术以明确病变位置,如冠状动脉主干及其大的分支狭窄大于50%以上同时供血区域非心梗区时,应同时行冠状动脉旁路移植术12,16,17,23。Barker等认为同期行冠状动脉旁路移植术可以改善室间隔患者的中期死亡率。31预后:Skillington等报告室间隔穿孔外科修补术后1个月、1年、5年、10年存活率分别是80%、76%、71.1%、40%,影响手术早期死亡的主要因素与下壁心肌梗死、心梗至手术时间小于一周、心源性休克以及年龄(>65岁)有关5。Daja等认为术前合并心源性休克、心梗后室间隔穿孔发生早的患者预后差10。Lemery等报道术前合并心源性休克患者预后不良7。Parry G等认为特别早的外科手术要比穿孔发生48小时后进行的手术死亡率高,特别是合并心源性休克的患者32。David认为虽然心源性休克是手术死亡率的重要影响因素,但是它不影响手术患者的远期存活率。20关于梗塞部位或穿孔部位与手术死亡率是否相关,各报道说法不一10,32,33,34。体循环血压高的患者预后最好,右房压高、体循环血压低的患者预后较差35。Blanche等认为高右房压、术前应用IABP影响早期死亡率36,但是术前使用IABP只能降低手术早期死亡率,但是并不能改善远期预后34。Mantovani V.等回顾了1983-2002年期间接受手术的50例室间隔穿孔患者,认为急诊手术以及室间隔穿孔至手术的间隔少于3天是早期死亡的单变量预测因素,除外手术死亡的5年存活率为76%。不同手术技术的结果相似,急诊手术的短期预后较差,但长期存活率尚可37。三.介入封堵治疗:介入封堵治疗室间隔穿孔既往主要是应用在外科修补术后残余分流或慢性室间隔穿孔,其操作方法与封堵先天性心脏病膜部或肌部室间隔缺损的步骤基本一致,但多为少量的个案报道,缺乏大样本的前瞻性或回顾性的研究。Thiele H等为29例室间隔穿孔的患者在急性期实施了即刻封堵术,从穿孔至封堵平均时间是1天,30天生存率为35%,平均随访730天,生存率为31%。与外科手术修补相同,影响死亡率的主要因素是心源性休克。38Maltais等认为即使封堵不完全也可暂时改善患者循环状态,为坏死心肌周围组织纤维化提供时间,进而行外科手术修补。39存在的问题:如果室间隔穿孔直径太大,超过15mm最好行外科手术修补,因为穿孔直径太大容易出现封堵器栓塞或者残余分流,封堵器的直径最好是穿孔大小的2倍,或者至少比穿孔直径大10mm。39穿孔位置靠近重要结构如二、三尖瓣等,易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流;破口靠近心尖部或左右心室游离壁封堵伞不易张开,甚至造成室壁结构的扭曲;心梗急性期穿孔周围组织坏死脆弱,经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加40。故封堵前应仔细行超声心动图检查,明确穿孔位置及其与周围组织关系,并且最好在心肌梗死后2~6周进行。四.小结综上所述,急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗主要依赖于积极的内科综合治疗基础上的外科手术。近年来逐渐在临床上应用的经导管封堵治疗是一种全新的尝试,但尚有待于进一步的研究。
人工瓣膜-患者不匹配(Prosthesis-patient mismatch,PPM)最早于1978年由Rahimtoola提出,其定义为当人工瓣膜植入患者后,人工瓣膜有效开口面积小于正常人的瓣膜,从而产生心室流出道或流入道的梗阻。由于几乎所有的瓣膜置换术后都存在人工瓣膜有效开口面积小于正常人的瓣膜的情况,实际上目前该定义已演变为相对于患者的体表面积而言,人工瓣膜的有效开口面积太小,从而导致过高的术后跨瓣压差。与人工瓣膜-患者不匹配有关的参数包括几何瓣口面积指数、有效瓣口面积指数及预计瓣口面积指数。几何瓣口面积指数(IGOA,the indexed geometric orifice area)是用厂商提供的体外测得的瓣膜几何开口面积除以患者的体表面积而得,该参数客观性强,不受测量医师的主观所影响,且容易获取。但由于瓣膜的开口面积受瓣膜在体内的角度等各种因素的影响,故不能真实的反映瓣膜在患者体内的表现,且通常其结果会过于乐观,容易高估有效开口面积。有效瓣口面积指数(IEOA, the indexed effective orifice area)是用有效瓣口面积除以体表面积而得,有效瓣口面积是在术后通过超声测量的体内数值,能够比较真实的反映瓣膜在体内的表现,但测量方法较为复杂,且主观性强,与测量时患者的血流动力学状态有关。Sainte-Foy报道由内科医师用连续方程法测量了31例患者,只有21例患者的结果被内科医师与研究人员均认可,另外10例患者则需再次行超声检查予以确认。预计瓣口面积指数(projected IEOA, the projected indexed effective orifice area)是用预计瓣口面积除以体表面积而得,该指数是使用已经出版的研究文章中描述的相关瓣膜的有效瓣口面积代替,既可以较容易被获取,又能更真实的反映瓣膜在体内的表现,目前逐渐被广泛接受。但由于流出道及主动脉根部形态等影响瓣膜在主动脉根部的角度及其表现,故很难用预计瓣口面积预测人工瓣膜-患者不匹配。上述三种参数各有其优缺点,但目前尚无一种既简单快捷有客观准确的参数可以方便的评价人工瓣膜-患者不匹配。
经常有患儿家属纠结于5mm的室间隔缺损需要不需要手术,我们今天就深入讨论一下这个门诊常见的问题。做出一项决定之前我们首先要权衡一件事的利与弊,然后才能客观的做出更合适的抉择。5mm的室缺一般不会导致肺动脉高压、影响患者生长发育,最大的影响是体检时存在一个比较明显的杂音。该杂音有时会影响社区预防接种、幼儿园体检、小学入学及未来的升学就业,个别时候还可能会在小伙伴中受到歧视,影响孩子的心理健康。而如果消除杂音就需要手术干预,无论切口在什么位置,切口有多么短小,都肯定遗留有手术疤痕的存在,从而给孩子造成心理上的压力。尽管目前手术非常成熟,手术的风险很低,成功率接近于100%,但是毕竟不能保证100%成功,手术仍存在有风险。现在我们就可以因人而异做出一个比较客观的选择:如果患儿的杂音给患儿及家属带来非常大的心理压力,导致患者及家属夜不能寐、茶饭不香,影响了患儿及家属的正常生活,那就积极手术治疗;如果患儿家属追求完美,不能接受患儿心脏畸形的存在,或者患儿家属希望患者将来从事公职,那也影响接受手术治疗;如果患儿家属不想接受任何手术风险的可能,不希望患儿身体上遗留任何疤痕,而且患儿的杂音对预防接种、上学没有任何影响,未来有家族产业需要继承,没必要非得从事公职,那就长期门诊随诊,不需要手术治疗。看完本文以后,估计绝大多数5mm室缺患儿的家属都心中有数,不必纠结了吧!
正常情况下,肺静脉引流至左心房,而完全性肺静脉畸形引流则是所有的肺静脉均引流至右心房,再通过卵圆孔或房间隔缺损分流至左心房。1.分型根据解剖分型,完全性肺静脉畸形引流可分为心上型、心内型、心下型及混合型。心上型是肺静脉通过垂直静脉汇入上腔静脉或无名静脉。心内型是肺静脉直接与右心房或冠状静脉窦相连。心下型是肺静脉经垂直静脉连接至腹腔静脉。而混合型是上述三种分型的任意组合方式,经不同途径汇入右心房。根据肺静脉引流途径是否有梗阻,可将完全性肺静脉畸形引流分为梗阻性完全性肺静脉畸形引流及非梗阻性完全性肺静脉畸形引流。2.危害由于所有的肺静脉均引流至右心房,所以患者的存活依赖于房水平的右向左分流,而体、肺静脉血的混合会导致患儿有不同程度的紫绀,严重者会有呼吸窘迫。肺血增多及肺静脉梗阻均能导致患儿肺动脉高压。在完全性肺静脉畸形引流患儿中,左心发育均差,容易出现心力衰竭的表现,比如呼吸急促、喂养困难、多汗等。3.手术指证完全性肺静脉畸形引流没有自愈的可能,因此一旦诊断本病就有手术指证。4.手术时机对于梗阻性完全性肺静脉畸形引流应尽早手术,对于重症患儿为了抢救生命则需急诊手术治疗。对于非梗阻性完全性肺静脉畸形引流,可以在婴儿早期择期手术治疗。5.手术风险5.1低心排综合症由于所有的患儿左心发育均差,术后需要承担正常的左心工作量,所以所有的患儿都存在不同程度的低心排综合症。为了减少单次心脏收缩做功工作量,减轻心脏负荷,患者需要维持一个较高的心率,术中我们会常规安装心表临时起搏器,出院前再予以拆除。个别严重的低心排患儿可能需要ECMO辅助治疗。5.2肺高压危象由于患儿术前已经出现肺动脉高压,而畸形矫治后患儿的肺动脉压力下降程度各不相同,所以存在肺高压危象可能。5.3远近期肺静脉梗阻术后约有10%左右的患儿出现肺静脉梗阻而需手术干预。5.4心律失常6手术死亡率国外文献报道手术早期死亡率为5-8%,阜外医院最近9年的手术死亡率为0,这可能与国外患者心下型、梗阻性患儿所占比例高有关。7.手术费用根据患儿的病情轻重不同,阜外医院完全性肺静脉畸形引流的住院押金在8-10万元左右。
需要手术的患者家属常常犹豫于手术切口的选择:正中切口手术安全系数高,但是不美观;侧切口美观,但是安全性不如正中切口。那么,究竟哪个切口更合适呢?手术的目的是安全有效的解决患者的问题,而心脏手术安全性又较其他系统的手术尤为重要,所以患者手术的安全性永远都排在第一位。对于二次手术、复杂手术、新生儿手术等,手术正中切口无疑是唯一的选择。随着生活水平的提高,人们不仅仅满足于能吃饱,还要能吃好。同样,一些简单的先心病,人们不仅仅满足于手术能够安全地完成,还追求更小的切口、更隐蔽的切口,以希望降低未来切口对于患儿心理的影响。这样胸骨下段小切口、右侧斜切口、右腋下直切口应运而生。如果手术医生可以做到在一个较小、显露较差的切口内将手术安全有效的完成,那么患儿家属完全可以选择右腋下小切口或者胸骨下段小切口。而如果手术医生认为手术的效果不能保证,或者术前怀疑患者有可能存在侧切口难以干预的其他畸形,建议患者家属选择正中常规切口以保证患者的安全。所以,手术切口不是患者家属抱着人定胜天的意愿一厢情愿的选择,而应该结合患者的实际情况与手术医生沟通后的结果。有些患者家属非常在意患者手术切口的长短及是否术后需要拆线,认为切口越短越好,不用拆线减少一次切口疼痛的机会。整形外科公认的减少切口疤痕的原则是减少张力、避免异物。切口过于短的时候会导致切口张力高,导致疤痕明显。目前我们的切口都是使用进口滑线缝合,拔除滑线并不造成太大的痛苦。而不使用滑线缝合真皮层一般是使用可吸收线皮内缝合,将来会有可吸收线遗留在真皮层,导致疤痕明显。而且引流管口肯定需要拆线,所以拆线这一步并不能完全避免。为了减少将来的明显疤痕,建议使用滑线缝合真皮层。
首先恭喜患儿达到了出院的标准。但这只是万里长征走出的第一步,出院后还需要患者家属注意一些事项。1,房缺、室缺等病情较轻的患者出院后可以直接回家,但是一些复杂畸形、或者病情较重的患者及可能存在问题的患者建议出院后在医院附近观察几天再买票回家。2,患者出院后一月内建议与患者父母或者平时照顾患儿的爷爷、奶奶、外公、外婆共居一室避免探视,减少与他人的接触,特别是如果患儿有上幼儿园或者小学的哥哥姐姐。3,平时间断开窗通风,适当增减衣物,不要给患者捂太多(特别是爷爷奶奶看孩子的时候,有一种冷叫做奶奶觉得冷),减少感冒的可能性。4,正中切口一般7-10天拆线,右腋下切口12天左右拆线,如果患者营养差、心功能差,可以适当延长拆线的时间。5,拆线后注意观察切口愈合情况,如果切口愈合良好,没有红肿、渗出,可以在拆线后1-2天内去掉纱布,直接接触柔软、干净的内衣。6,切口的血痂全部自然脱落后可以洗澡,开始时先行淋浴,如果切口一切良好,随后可以考虑盆浴。7,祛疤膏、祛疤帖一般在术后1月切口愈合良好没有血痂的时候开始使用,术后1-6月效果最好。注意不要将祛疤膏、祛疤帖接触在腋前线的前部,避免患儿乳腺发育。8,小患儿、侧切口不需要胸带,大龄的患儿可以使用胸带。鸡胸不明显时不建议使用鸡胸治疗仪,如果形成漏斗胸更不美观,也更难处理。9,除非是乳糜胸及全腔、格林患者需要低脂饮食,一般先心病术后患者不需要忌口。已经添加辅食的患者可以正常添加辅食。提倡母乳喂养,一般不更换奶粉的品牌。10,根据医嘱,大部分患儿需要限制液体的入量,并严格计算尿量,一般的患者尿量达到液体入量的2/3左右即可。病情较重、心功能差或者有特殊要求的患者可能要求出入量平衡或者负平衡。如果患者控制液体入量患者吃不饱,可以使用高热量奶粉,以利于患者的顺利康复。11,病情较轻的患者需要利尿、补钾1月,病情较轻的患者需要利尿、补钾3月,特殊患者可能需要长期服药。服用利尿、补钾药物期间,建议定期复查电解质,至少每1-2周一次。12,离开北京前复查的检查单在门诊提前开好,并在1号楼43号窗口预约复查时间,如果中途家中有事,可以在阜外APP修改检查时间。13,一般术后半年开始预防接种。14,病情较轻的患者术后一月复查正常就可以逐渐恢复饮食量及活动量,术后3月基本可以正常参加体育活动。15,大部分患者如果复查正常,将来可以升学就业结婚生子。16,体肺分流、二尖瓣成形、格林、完全型肺静脉异位引流患者术后需要阿司匹林抗凝,全腔患者建议华法林抗凝,并监测INR水平。17,患者感冒、拉肚子、过敏时,前往儿科正常就诊,正常用药。病情较重的患者更应该积极治疗,不要延误诊治。18,术后1、3、6、12月常规复查,如有特殊情况随时就诊。
巨大左房肿瘤切除合并搭桥一例 患者,女,胸闷1月,外院超声显示左房占位,行PET-CT检查不能明确肿瘤性质。在我院行超声检查,显示肿瘤位于左房,呈球形,大小约63*50*40mm,基底宽,附着在房间隔上。活动性差,回声不均匀,内有钙化,与二尖瓣关系紧密,二尖瓣瓣口轻度梗阻。 我们又行CT检查,显示左房内巨大占位,几乎充满整个左房,与左房顶、二尖瓣关系紧密。 核磁检查显示肿瘤活动性差 术前冠状动脉造影检查显示前降支中段80%狭窄。 于是我们在全麻、低温、体外循环下行肿瘤摘除术+冠状动脉搭桥术。术中探查发现肿瘤基地很宽,形状不规则,姜块样,但是表面光滑,与左房顶及二尖瓣关系紧密,大小约90*60*50mm,质硬。带蒂完整切除肿瘤,但是肿瘤巨大,难以通过房间隔纵向切口,于是在房间隔中断分别向房间沟与三尖瓣扩大房间隔切口,同时用拉钩向各个方向牵拉,最后终于将肿物完整取出。标本肉眼所见可见类似平时粘液瘤的普通样表现,但是不同于普通粘液瘤。数天后,病理回报为粘液瘤。 该患者术后胸闷症状消失,术后1天返回病房,术后6天出院,复查多次超声未见占位。 巨大左房内占位应尽早手术切除,避免肿瘤脱落导致栓塞以及阻挡二尖瓣导致心跳骤停。
患者月经期间能做心脏手术吗? 患者月经期间一般不做心脏手术。首先,月经期间患者的身体免疫力会下降,抵抗力降低,术后容易发生感染。其次,月经期间患者的凝血功能异常,手术出血的风险也会增大。所以一般不在月经期间进行心脏手术。 但是如果患者情况危急,需要急诊手术治疗,经过充分的术前准备,也可以手术治疗,只是手术的风险会比正常人高。
二尖瓣少量反流或三尖瓣少量反流需要手术治疗吗? 目前很多体检项目已经包含心脏超声,有些人的报告经常显示二尖瓣少量反流或三尖瓣少量反流,病人会很紧张的来门诊咨询是否需要手术治疗。 患者是否需要手术,首先要权衡利弊,考虑手术的必要性。 二尖瓣少量反流或三尖瓣少量反流的患者一般没有临床症状,心脏增大也不明显,说明瓣膜反流对于患者的心脏并没有造成多大的额外负担,这个时候手术的必要性不大,可以长期随访。退一步讲,瓣膜成形也难以保证效果一定完美,而生物瓣膜置换存在瓣膜衰败的问题,机械瓣膜置换需要长期抗凝的问题,所以不建议患者手术治疗。 但是如果超声显示二尖瓣乳头肌功能不良或纤维化改变及心室壁运动不协调,需进一步检查排除冠心病,以针对病因治疗;如果超声显示心室腔增大明显,心脏收缩功能减低,则需要排除心肌病变;如果三尖瓣反流流速偏快,提示肺动脉高压,则需要排除肺栓塞或原发性肺动脉高压的可能,从而可以对症治疗。